change your mood
 
 

Intervenção Precoce - Tolerância Alimentar

Dr. José Manuel Lopes dos Santos. Pediatra e Imunoalergologista.
 
A alergia alimentar é uma forma de reação adversa a alimentos resultante de uma resposta do sistema imunológico ao alimento ingerido.

As proteínas ingeridas na alimentação sofrem uma extensa hidrólise pelas protéases gástrica, pancreática e intestinais, sendo reduzidas a aminoácidos, que não têm capacidade antigénica. Persistem, no entanto, algumas proteínas intactas (até 2%) e poli- peptídeos que mantêm o seu potencial de sensibilização e conseguem ultrapassar a barreira epitelial por vários mecanismos, chegando às células dendríticas e ao sistema imunológico.

Têm sido recomendadas intervenções die- téticas para a prevenção primária da alergia nos grupos de lactentes de risco, designada- mente o aleitamento materno nos primeiros 4 a 6 meses e nos casos em que tal não for possível, a utilização de fórmulas lácteas hipoalergénicas.

O leite humano, é um alimento vivo, heterogéneo e muito rico que vai alterando a sua composição qualitativa ao longo do tempo, de forma a adaptar-se às necessidades específicas dos lactentes em função da sua idade. Para além dos nutrientes essenciais, contém hormonas, fatores de crescimento, enzimas, anticorpos, leucócitos, citocinas, e outros elementos importantes para o crescimento e desenvolvimento harmónicos do lactente. No entanto, poderá também conter contaminantes e pequenas quantidades de possíveis alergénios (como a β-lactoglobulina) que poderão ser sensibilizantes ou toleragénicas.

As mães atópicas tendem a ter no seu leite um nível mais elevado de citocinas e quimiocinas associadas à alergia (IL4, IL5, IL8, IL13, algumas quimiocinas como a RANTES) que poderão promover um ambiente Th2 no intestino do lactente, facilitando a sensibilização aos antigénios alimentares. Pelo contrário, a citocina TGF-b1 (transforming growth factor-b1) mais abundante nas mães não atópicas, promove a tolerância aos ali- mentos na resposta imunitária intestinal podendo influenciar o tipo e intensidade da resposta do lactente aos alergénios. Um valor normal de TGF-b1, provavelmente facilita a tolerância aos alergénios alimentares que o lactente ingere no leite materno e mais tarde, nas fórmulas à base de leite de vaca e nos alimentos sólidos.

O aleitamento materno exclusivo, poderá proteger o bebé de risco atópico da alergia, se a atopia tiver sido herdada apenas do pai. No entanto, embora os lactentes atópicos possam não estar protegidos da alergia pelo leite das mães atópicas os outros benefícios do aleitamento materno, contrabalançam possíveis efeitos negativos na alergia, mesmo nestes casos. Se a mãe é atópica, o aleitamento materno exclusivo com exclusão dos alergénios rele vantes para mãe e o filho, poderá reduzir as manifestações de alergia nos primeiros 1 a 2 anos de vida.

Durante as últimas três décadas, tem havido cada vez mais evidência de que a alimentação exclusiva com leites hidrolisados nos lactentes de risco não amamentados, reduz a incidência de manifestações alérgicas comparativamente com as fórmulas à base de proteína de leite de vaca inteira.

As proteínas hidrolisadas têm menor probabilidade de induzir sensibilização, diminuindo o potencial para causar hipersensibilidade, com a diminuição do peso molecular médio das proteínas da fórmula. As fontes proteicas utilizadas são as caseínas ou as proteínas do soro de leite de vaca e consoante o grau de hidrólise, os prepara- dos classificam-se em parcialmente hidrolisados (pHF) com peso molecular  médio de 1.100 Daltons, ou extensamente hidrolisados (eHF) com peso molecular médio de 450 Daltons. Os métodos utilizados para a hidrólise, isoladamente ou em combinação, são habitualmente a clivagem enzimática, o tratamento ultra térmico e a ultrafiltração. O tipo de proteínas e polipeptídeos encontra- dos em cada fórmula variam consoante o método de preparação, devendo cada uma ser testada especificamente do ponto de vista clínico, pois não é legítima a extrapolação de resultados de umas para outras.

Na prevenção da sensibilização às proteínas do leite de vaca têm sido utilizados dois tipos de abordagem:
 
Abordagem 1
Evição do alergénio no período crítico dos primeiros meses de vida, durante o qual o sistema imunológico ainda se encontra imaturo, procurando evitar as sensibiliza- ções no período de maior vulnerabilidade (fórmulas eHF).
 
Abordagem 2
Condicionamento e “treino” do sistema imunológico através de uma exposição controlada a alérgenos alimentares com menor antigenicidade, tentando promover tolerância oral (fórmulas pHF).

Ambas as estratégias têm conseguido resultados positivos em populações de lactentes de risco, na diminuição das manifestações alérgicas, designadamente da dermite atópica.

Um importantíssimo estudo realizado na Alemanha, The German Infant Nutritional Intervention (GINI) Study, que tem já 15 anos de avaliação (1), observou prospetivamente 2.252 lactentes de risco, que, na im- possibilidade de aleitamento materno, receberam até aos 6 meses de forma aleatória, fórmulas baseadas em leite de vaca inteiro, hidrolisado parcial do soro, hidrolisado total do soro ou hidrolisado total da caseína. Verificou-se ao longo do tempo, que as fórmulas baseadas num hidrolisado parcial do soro e num hidrolisado extenso de caseína tiveram capacidade preventiva das manifestações alérgicas (sobretudo da dermite atópica), com ligeira vantagem hidrolisado de caseína.

As revisões de metanálise Cochrane (2,3), têm confirmado a capacidade preventiva quer dos eHFde caseína quer dos pHF de soro, com ligeira vantagem para os eHF de caseína. Consideram, no entanto, que a evidência existente é escassa e de baixa qualidade, recomendando mais estudos.

Há um interessante trabalho efetuado em Israel (4) que nos demonstra que a alergia às proteínas do leite de vaca mediada pela IgE, tem uma prevalência máxima nos lactentes que só tiveram o primeiro contacto com o alimento entre os 105 e os 194 dias de vida, sendo muito mais baixa quando este se deu de forma continuada entre os 15 e os 104 dias e quase nula quando se iniciou nos primeiros 14 dias.

Embora falte ainda evidência científica sobre eventual vantagem preventiva dos pHF de soro sobre os eHF de caseína, a possibilidade do condicionamento imunológico nos lactentes de risco alérgico pela introdução precoce de alergénios na alimentação, como se pretende fazer de forma contro- lada com os pHF de soro, foi já demonstrada em vários estudos piloto com outros alergénios, designadamente com o ovo (5)  e  o amendoim (6) alimentos considerados altamente sensibilizantes.



Bibliografia:
1.Von Berg et al Allergy 71 (2016) 210-291
2.Osborn & Sinn, 2009 - The Cochrane Library
3.Osborn & Sinn, March 2017 - The Cochrane Library
4.Katz et al. JACI2010 126, 77-82
5.Palmer DJ, JACI 2013
6.Du Toit G et al. NEJM 2015

 
Com o apoio
partner1