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Imunoterapia por Desenho

Dos Extratos à Molécula. Do Esboço ao Retrato
 
Dos extratos às moléculas, ou seja, dos testes cutâneos aos componentes moleculares, em que os extratos representam uma silhueta perto do real, mas mais esfumada - o esboço, enquanto os componentes moleculares são mais precisos, mais rigorosos, de contornos mais nítidos – o retrato.
O diagnóstico das doenças alérgicas inicia-se pela avaliação clínica, através da história clínica e observação e complementado pela pesquisa de anticorpos IgE específicos, que são um marcador para as reações de hipersensibilidade das doenças alérgicas e que podem pesquisar-se, tanto a nível cutâneo, através dos testes cutâneos, como pelo doseamento das IgE especificas no sangue. Sabemos que a composição e quantidade dum extrato alergénio afeta o resultado, dado que diferentes companhias têm extratos com quantidades diferentes de alergénio, o que permite que no mesmo doente, obtenhamos resultados positivos com um determinado extrato e resultados negativos com outro extrato com a mesma composição, mas de outra Companhia.

Os componentes moleculares trouxeram um tremendo avanço na caracterização dos alergénios, melhorando as propriedades do teste:
- aumentando a sua sensibilidade - sensibilidade analítica -, particularmente quando alergénios importantes estão sub-representados ou ausentes no extrato.
- aumentando a seletividade do extrato - especificidade analítica -, particularmente quando um determinado reportório IgE contra determinado alergénio nos fornece informação adicional, como riscos potenciais, possíveis reatividades cruzadas ou sensibilização primária (espécie específico).

Estes alergénios colocaram a Alergologia na era da Medicina de Precisão, permitindo integrar a genética individual e os dados moleculares, melhorando a genofenotipagem, com implicações na seleção de terapêuticas. Os componentes moleculares são mais precisos, dão-nos mais informação, particularmente nos doentes poli-sensibilizados, com alergénios de baixa abundância, baixa estabilidade ou associados a riscos, permitindo um perfil mais detalhado do reportório IgE dos doentes alérgicos com estabelecimento de terapêutica mais individualizada.

Esta melhoria no diagnóstico não relega para papel secundário ou nulo a utilização dos extratos alergénicos, mas pelo contrário, eles continuam a coexistir e ser a base do diagnóstico da doença alérgica. Num mundo ideal, a positividade ou negatividade de um teste cutâneo deveria corresponder sempre à positividade ou negatividade dum teste molecular, mas nem sempre esta concordância acontece, o que se deve a várias características de cada um deles.

Um diagnóstico por componentes moleculares permite-nos ter:
- Um perfil de sensibilização individual, mais de acordo com a exposição ambiental;
- Diferenciar sensibilização primária (específica) da sensibilização secundária (r. Cruzada);
- Ter conhecimento da real prevalência da sensibilização;
- Melhor precisão diagnóstica;
- Tratamento etiológico mais correto e individualizado;
- Imunoterapia específica de acordo com a sensibilização.

O algoritmo tradicional para o diagnóstico da doença alérgica, parte da história clínica, seguida dos testes cutâneos e/ou dosea- mento das IgE especificas séricas para os componentes moleculares (top-down, ou  de cima para baixo). O novo algoritmo diagnóstico, prefere ter uma visão analítica do perfil de sensibilização do doente, invertendo a ordem dos testes, começando com a determinação dos alergénios moleculares a muitos componentes. Então, a história é revista em concordância com o estabelecido nesses resul-ados (bottom-up ou de baixo para cima). Integrando as duas estratégias top-down e bottom-up, obtemos a “u-shaped ou em u aberto”, em que o doente depois da história clínica e da observação, faz os testes cutâneos ou determinação das IgE especificas e posteriormente os componentes moleculares para alergénios selecionadas pela história clínica e pelos resultados dos testes cutâneos.

Vários estudos referem que a imunoterapia prescrita por métodos convencionais, se fossem efetuados os componentes moleculares, só 36% a fariam com essa com- posição, modificando a prescrição nos outros 64%. Embora existam mais de 40.000 espécies, só uma pequena percentagem são responsáveis por serem causa de alergia. Os ácaros têm várias moléculas alergénicas, 23 delas, capazes de induzir uma resposta IgE mediada. Os alergénios maioritários e específicos são o Der f1 e Der f2 para o D. farinae, O Der p1 e Der p2 para o D. pteronyssinus e o Lep d2 para o lepidoglyphus. Estes são marcadores específicos de sensibilização a ácaros e podem utilizar-se como indicadores de utilidade da imunoterapia específica. Existe uma evolução da resposta às diversas moléculas dos ácaros, do nascimento aos 20 anos de idade, constituindo aquilo a que podemos chamar marcha alérgica aos ácaros. A resposta ao Der p1 e o Der p2 existe desde o 1.º ano de vida, aumentando com a progressão da idade. O mesmo se passa com o Der p23.

Num estudo por mim efetuado, que apresentei os resultados no anterior Congresso da SPAP, verifiquei que o valor médio da IgE especifica para o Der p2 era maior em 87% dos doentes.Encontrámos valores médios da IgE especifica (ISU-E) para o Der f1 de 13,8; para o Der p1 de 21,7; para o Der f2 de 33,6; e para o Der p2 de 44,3. Perante este perfil de sensibilização, encontrado na população pediátrica em Portugal, e muito semelhante ao encontrado em estudo feito em Espanha, em adultos, a imunoterapia deve ser feita com extratos que contenham uma percentagem maior  de  Der p2 do que Der p1.

Em conclusão, diremos que:
- O conhecimento do perfil de sensibilização a nível molecular permite um diagnósti- co preciso e individualizado;
- O perfil real de sensibilização do doente  é importante na prescrição da imunoterapia especifica, particularmente nos doentes poli-sensibilizados;
- A reavaliação pelos componentes moleculares nos doentes poli-sensibilizados a ácaros, permite a escolha do melhor extrato para imunoterapia especifica;
- A determinação dos componentes moleculares aumentou o número de poli-sensibilizados - 69% -, quando comparado com o diagnóstico feito só pelos métodos convencionais – testes cutâneos e determinação de IgE especificas, respetivamente 53% e 51%;
- As polisensibilizações são por ordem de frequência, pólen de gramíneas, de oliveira, gato, cão, parietária e alternaria;
- O valor médio de IgE especifica para o Der p2 foi maior em 87% dos doentes;
- A sensibilização ao Der f2 e Der p2 é maior do que ao Der f1 e Der p1 em 84% dos casos;
- Só 5 doentes – 10% - estão sensibilizados unicamente ao Der f1 e Der p1;
- Observou-se um nível baixo de sensibilização ao Der p10 (tropomiosina) – 14%.
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