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Urticária. Que Novidades?

Ana Margarida Sameiro Moutinho Neves, MD, MSc, PhD
 
Coordenadora da Unidade de Alergologia Pediátrica. Departamento de Pediatria, Hospital de Santa Maria. Faculdade de Medicina de Lisboa

Nas últimas décadas, assistimos a enormes avanços científicos na classificação e tratamento da Urticária em particular da urticária crónica.

Relativamente à classificação, foi possível introduzir, à luz destes recentes avanços em várias áreas, uma nova e mais simplificada nomenclatura.

Assim surgiram os termos, urticária crónica Eespontânea (CSU), que veio substituir as denominações de urticária idiopática e autoimune, e urticária crónica induzida (CINDU), que substitui os termos urticária física, colinérgica, aquagénica, entre outros.

Foi também possível a reclassificação de múltiplas doenças e síndromes, historicamente associadas à Urticária e para as quais foram sendo progressivamente descobertos os respetivos mecanismos fisiopatológicos, constituindo as doenças auto-inflamatórias um dos melhores exemplos.

As guidelines terapêuticas foram também revistas pelas Academias Europeia e Americana, com base nestes progressos científicos, sendo que o maior avanço se relaciona com a utilização do omalizumab, anticorpo monoclonal anti-Ig E, que se afirma como terceira linha terapêutica, segura e eficaz da Urticária crónica.

A urticária constitui uma entidade clínica frequente em idade pediátrica e classifica-se, de acordo com a duração do quadro clínico, em aguda (duração inferior a seis semanas) e crónica (duração superior ou igual a 6 semanas). 

A urticária caracteriza-se clinicamente pela presença de pápulas eritematosas com prurido intenso, de dimensão variável, algumas das quais coalescentes, com centro claro e bordos anelares e que desaparecem à digito-pressão. Cada lesão desaparece em menos de 24H, sem originar lesão residual.

O angioedema associado, distingue-se da urticária, por atingir camadas mais profundas da pele (derme profunda e hipoderme), ao contrário da urticária, na qual se verifica apenas o envolvimento da epiderme e derme superficial. O angioedema caracteriza-se pelo aparecimento de edema assimétrico, habitualmente pouco ou não pruriginoso, com atingimento preferencial das pálpebras, lábios, língua, extremidade dos membros e genitais externos.

Episódios de angioedema sem urticária concomitante podem ser sugestivos de angioedema hereditário, implicando uma abordagem terapêutica distinta da urticária.

No que diz respeito à patogénese da urticária e do angioedema, o mastócito cutâneo desempenha um papel central. A desgranulação mastocitária (desencadeada por mecanismos imunológicos mediados por IgE, mecanismos imunológicos não mediados por IgE ou por mecanismos não imunológicos) conduz à libertação de vários mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina D2, leucotrienos C4, D4 e E4, etc) que condicionam: vasodilatação (eritema), aumento da permeabilidade vascular (edema) e estimulação das terminações nervosas (prurido). Relativamente à urticária crónica, numa proporção importante de crianças/adolescentes (30 a 40%) com urticária espontânea, foi possível identificar auto-anticorpos ativadores contra o recetor de alta afinidade da IgE.

Relativamente ao diagnóstico de urticária, importa realçar que é clínico e que é fundamental a realização de uma história clínica estruturada e minuciosa sendo essencial a avaliação da existência de angioedema concomitante e de atingimento sistémico, que permita determinar a gravidade, adequar a eventual investigação e a terapêutica.

A referenciação para a Consulta de Alergologia Pediátrica deverá ser feita nos casos de: urticária crónica, urticária/anafilaxia induzida pelo exercício e em todos os casos graves com atingimento sistémico. Os doentes com urticária com evolução sugestiva de vasculite deverão ser referenciados à Consulta de Dermatologia.

A terapêutica da urticária assenta na identificação e evicção do agente causal, sempre que possível (eg. em doentes com urticária IgE-mediada e em doentes com urticária induzida); na erradicação de agentes infecciosos e tratamento de processos inflamatórios (erradicação de H. pylori, tratamento de parasitoses intestinais, de infeções bacterianas nasossinusais ou dentárias); na evicção de fatores de agravamento (fármacos, pseudoalergénios alimentares, stress) e no tratamento sintomático.

Relativamente à terapêutica farmacológica, esta deverá ser efetuada de acordo com 3 níveis/degraus terapêuticos adaptados à resposta individual de cada doente.

Os anti-histamínicos anti-H1 não sedativos de 2ª geração constituem a terapêutica de 1ª linha. Não estão recomendados os anti-histamínicos anti-H1 sedativos de 1ª geração devido aos seus efeitos adversos (efeitos anticolinérgicos e de sedação por ação ao nível do sistema nervoso central).

Face a ausência de resposta nas duas semanas subsequentes, poderá aumentar-se a dose do anti-histamínico utilizado até ao quádruplo da dose.

Em contexto de exacerbações de urticária, a utilização de corticoterapia sistémica de curta duração (até 10 dias) poderá estar indicada.

Se apesar do aumento da dose do anti-histamínico anti-H1, a urticária persiste após 1 a 4 semanas, poderá iniciar-se em contexto de seguimento em Alergologia Pediátrica, a terapêutica com omalizumab.

Os antagonistas dos leucotrienos também constituem uma alternativa terapêutica. Relativamente à ciclosporina A e dados os seus efeitos imunossupressores, a sua utilização exigirá alguma ponderação.
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